恶性间皮瘤主要发生于胸膜及腹膜，而原发性卵巢间皮瘤极为罕见。本文根据组织形态学、免疫组织化学及基因检测结果，报告了全球首例伴有VHL突变的原发性卵巢间皮瘤（透明细胞亚型）。这是一种迄今尚未见报道的极为罕见的肿瘤类型。通过文献检索，研究人员回顾了原发性卵巢间皮瘤的相关研究，重点探讨其鉴别诊断与分子遗传学特征。本文旨在深化对间皮瘤免疫组化标志物灵活选择与应用的认知，以减少漏诊与误诊。
背 景
恶性间皮瘤（MM）起源于分布于胸膜、腹膜及心包表面的单层扁平上皮——间皮，主要发生于胸膜与腹膜，而原发性卵巢恶性间皮瘤（OMM）极为罕见。首例恶性间皮瘤由Miller与Wynn于1908年报道，直至 1983 年Addis与Fox才提出"原发性卵巢"概念。相较于妇科常见的上皮性卵巢肿瘤，OMM鉴别诊断困难。由于其形态多样且异质性显著，在苏木精-伊红（H&E）染色下易与其它肿瘤混淆。根据组织学特征，间皮瘤可分为三种基本类型：上皮样型、肉瘤样型及双相型（混合型）。上皮样型MM最为常见，包含多角形、卵圆形、立方形、透明细胞样及印戒样等亚型。其中透明细胞亚型间皮瘤极其罕见，最早为Nelson G. Ordóñez于1996年报道的胸膜透明细胞亚型间皮瘤，后续报道仅局限于腹膜、子宫及睾丸鞘膜，迄今尚无关于卵巢透明细胞亚型OMM的报道。经过复杂曲折的诊断过程，在综合考量组织学、免疫组织化学及基因测序结果，并开展多学科团队会诊后，本文报告全球首例伴Von Hippel–Lindau（VHL）基因突变的原发性卵巢透明细胞亚型间皮瘤病例。
展开剩余91%病 例
患者女，40 岁，于 2022 年 4 月上旬在当地医院行CT检查，提示右侧卵巢等密度占位性病变（图1），CA125轻度升高（62 U/ml）。患者无特殊月经史，无肿瘤家族史，无石棉接触史。经权衡利弊后，患者同意在当地医院接受手术治疗。术中发现大网膜与盆腔及腹壁广泛黏连，子宫大小正常，与膀胱、腹壁及肠管黏连，盆腔内见约 300 ml淡黄色液体。右侧卵巢大小约 5×4×4 cm，表面光滑，部分质硬；双侧输卵管及左侧卵巢外观未见明显异常。术中快速冰冻病理提示右侧卵巢肿瘤，卵巢交界性肿瘤可能性大，不除外低级别恶性肿瘤可能。遂行卵巢肿瘤全面分期手术：全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术+双侧卵巢动静脉高位结扎术+大网膜切除术。
▲图1 肿瘤影像
术后病理检查显示，右侧卵巢肿瘤直径 2 cm，位于卵巢内；大网膜结节直径 0.5 cm。两处病变边界清晰，肿瘤细胞小，无明显核分裂。子宫、左附件、右输卵管、阴道残端及盆腔淋巴结均未查见肿瘤组织（图2）。当地医院术后标本免疫组化结果如下：Calretinin（部分+）、WT-1（−）、D2-40（+）、波形蛋白（Vimentin）（+）、GATA-3（部分+）、PAX-8（+）、雌激素受体（ER）（−）、孕激素受体（PR）（−）、癌胚抗原（CEA）（−）、甲状腺转录因子-1（TTF-1）（−）（图3）。当地医院综合考虑卵巢肿瘤的透明细胞形态学特征、PAX-8核阳性及WT-1阴性表达，诊断为卵巢透明细胞癌。然而，部分间皮瘤标志物呈阳性表达（Calretinin、D2-40及GATA-3），诊断仍存疑，遂转至另一医院（同济医学院附属医院）进行病理会诊。4 月 17 日，该院报告示WT-1复染呈阳性（当地医院结果为阴性），并新增检测指标包括CK5/6（+）、HBME-1（+）、BAP1（弱+）及NapsinA（−，图3），提示间皮瘤可能性大。
▲图2 卵巢恶性间皮瘤HE染色切片示瘤细胞异形性较小，无明显有丝分裂，局灶性高分化乳头状间皮瘤形态，乳头结构复杂，部分区域可见乳头轴部间质浸润
▲图3 肿瘤细胞免疫组化染色
因两家医院诊断存在分歧，患者于次年 3 月转至上海某医院进一步就诊。新增三项免疫组化标志物检测：MOC31（+）、Ber-EP4（+）、HNF-1β（−）。此外，进一步行靶向二代测序基因检测显示，VHL基因1号外显子存在突变：p.N78S（c.233A>G）（突变丰度[VAF] 29.36%）、p.S65L（c.194C>T）（VAF 27.38%）。最终修正诊断为卵巢透明细胞乳头状囊腺瘤，与VHL综合征相关。
鉴于病理诊断的曲折（表1），患者再次返回同济医学院附属医院。经仔细阅片及查阅文献，联合病理科、妇科、肿瘤科等多学科诊疗团队讨论后认为，PAX-8、MOC-31、Ber-EP4在间皮瘤中的特异性并非 100%，而患者多项MM标志物呈阳性表达，其免疫组化结果符合间皮瘤诊断，最终确诊为卵巢透明细胞亚型间皮瘤伴VHL基因突变。
▲表1 IHC标志物检测机构和时间
患者于 2022 年 5 月至 9 月在肿瘤专科医院接受术后辅助治疗，完成 6 个周期培美曲塞 500 mg/m²联合顺铂 70–75 mg/m²静脉化疗方案。术后规律随访CT检查显示，患者生存期已超过 20 个月，未发现肿瘤复发、转移及腹水形成。
讨 论
卵巢恶性间皮瘤（OMM）的流行病学及临床表现
鉴于该诊断的罕见性，研究人员首先对OMM进行了文献综述。恶性间皮瘤（MM）占全球癌症死亡病例的 0.3%，主要发生于胸膜（65%–70%）、腹膜（30%）及心包（1%–2%）。腹膜恶性间皮瘤（PMM）可转移至卵巢，但通常局限于卵巢皮质表面并伴微浸润。原发于卵巢的MM极为罕见。根据国内外相关文献综述，迄今仅报道 26 例OMM病例（表2）。26 例OMM患者发病年龄为 16–74 岁，中位年龄 50.5 岁，典型症状为腹胀及腹痛，部分患者无明显症状，属于术中偶然发现。肿瘤直径为 1–40 cm，双侧卵巢发生率为 31%（8/26），病理类型中 14 例为上皮样型，2 例为双相型。26 例中仅 9 例记录了卵巢肿瘤标志物CA125水平，其中 7 例升高，2 例正常。7 例CA125升高的OMM患者中，3 例为双侧间皮瘤病变。CA125水平与卵巢间皮瘤大小无显著相关性，其升高可能与肿瘤微环境引发的盆腔炎症相关。
▲表2 国际上报道的26例OMM患者特征
既往研究对卵巢恶性间皮瘤（OMM）的免疫组化标志物组合选择存在差异。最常用的标志物包括Calretinin、CK5/6、WT-1、D2-40、波形蛋白（Vimentin）、HBME-1、雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、癌胚抗原（CEA）、Ber-EP4、B72.3及肝细胞核因子-1β（HNF-1β，表3）。其中前六项为间皮瘤高敏感性标志物；后六项多基于卵巢上皮性肿瘤的鉴别诊断需求选择，除Ber-EP4外，其余对OMM均具有较高特异性。
▲表3 本文患者及之前报告的26例患者OMM的特定生物标志物
在本病例中，高阳性率及敏感性的卵巢恶性间皮瘤（OMM）标志物——Calretinin、CK5/6、WT-1、D2-40、波形蛋白（Vimentin）及HBME-1——均呈阳性表达。用于鉴别诊断的其他六项标志物中，ER、PR、CEA及HNF-1β为阴性，B72.3未行染色，而Ber-EP4检测结果相反。除Ber-EP4外，表3中列出的MOC-31、PAX-8及BAP1的染色结果与恶性间皮瘤（MM）的常规染色结果亦不一致。在此情况下，能否对该患者确诊OMM？
基于免疫组化的诊断过程分析
当地医院认为肿瘤为右侧卵巢占位，且肿瘤细胞呈透明细胞形态，故诊断为卵巢透明细胞癌（OCCC）。OCCC通常表现为ER（−）、PR（−）、WT1（−）及PAX-8（+），与本病例的免疫组化结果一致，但未提及对OCCC更具特异性的标志物HNF-1β与NapsinA。然而，OCCC的诊断需依赖形态学特征，如乳头轴心的玻璃样变性，且即使多数细胞仅轻度核异型，部分区域仍可见显著核异型性，这些特征与本病例的病理切片不符。此外，对于间皮瘤标志物Calretinin、D2-40及GATA-3的阳性表达亦无合理解释。需指出，Calretinin与D2-40是NCCN肿瘤学临床实践指南推荐的间皮瘤标志物，而GATA-3在 58% 的间皮瘤中呈阳性，但在消化道、子宫内膜、卵巢及前列腺腺癌中的阳性率通常 <10%。
同济医学院附属医院提供的病理切片显示局灶性分化良好的乳头状间皮瘤构型，部分区域可见复杂乳头状结构及乳头轴心的间质浸润，符合卵巢恶性间皮瘤特征。但间皮瘤（MM）的诊断极为困难。2017年国际间皮瘤兴趣小组制定的MM诊断标准为：免疫组化结果需符合一组标志物，包括两项间皮阳性标志物及两项基于形态学考虑的待排除肿瘤标志物。该院复染的MM与OCCC共有标志物WT-1呈阳性，支持MM诊断；初次医院检测的间皮瘤标志物Calretinin、D2-40、GATA-3仍为阳性；新增间皮瘤标志物CK5/6、HBME-1及BAP1中，前两项间皮标志物阳性与病例相符。BAP1是正常组织中表达的抑癌基因，在超过 50% 的恶性胸膜间皮瘤及三分之二的PMM病例中表现为核缺失，但本例患者BAP1呈弱阳性。需注意，BAP1特异性高但敏感性低，核缺失强烈支持MM诊断，但BAP1保留不能排除MM。
上述间皮瘤标志物已满足两项以上，而基于形态学考虑的待排除肿瘤标志物需选择卵巢透明细胞癌相关标志物。因此，补充了OCCC特异性标志物：NapsinA——卵巢透明细胞肿瘤中NapsinA呈胞质颗粒状染色，但本例为阴性；HNF-1β（未检测）。目前，NapsinA与HNF-1β是诊断OCCC相对可靠的两种免疫标志物，但本例中两者均未提供支持OCCC的依据。
次年 3 月，患者于上海某医院进行病理会诊，HNF-1β检测结果为阴性（符合预期），但基于MOC31与Ber-EP4阳性诊断为卵巢透明细胞乳头状囊腺瘤。已知Ber-EP4在上皮细胞中表达，间皮细胞中不表达，但通过统计分析国际上报道的上述 26 例OMM病例发现，Ber-EP4阳性率高达 11/17（65%，表3），故即使Ber-EP4阳性，亦不能排除OMM可能。MOC-31是一种具有致癌特性的细胞表面蛋白，在健康上皮细胞及相应恶性肿瘤中表达，常见于乳腺癌、胃肠道肿瘤及卵巢黏液性癌阳性，并非卵巢透明细胞肿瘤的特异性标志物，且在 5% 的PMM中亦可阳性表达。因此，即使患者MOC-31染色阳性，仍无法排除OMM。
对患者存在争议的PAX-8表达进行回顾性分析发现，其阳性结果对当地医院的诊断判断造成较大干扰。PAX-8是近年发现的苗勒管上皮源性肿瘤特异性标志物，在胚胎发育中，PAX-8对甲状腺、肾脏、部分中枢神经系统、内耳、眼睛及苗勒管器官的形成起关键作用。卵巢透明细胞肿瘤的细胞核弥漫性表达PAX-8，故PAX-8常用于间皮瘤的鉴别诊断。本例患者PAX-8染色亦呈强阳性，因此部分病理专家对间皮瘤的诊断持否定态度。通过文献检索，Chapel与Husain报道的 27 例腹膜间皮瘤中有 5 例PAX-8阳性，其中 3 例女性患者为弥漫性（>50% 肿瘤细胞核）染色，2 例男性患者为局灶性（<50% 肿瘤细胞核）染色。他们认为PAX-8在间皮瘤中亦可阳性，原因在于PAX-8与Calretinin在卵巢表面上皮（即输卵管-腹膜交界区这一过渡区域）共表达，该区域的PAX-8（+）上皮可能偶尔沿间皮谱系分化，从而产生一系列PAX-8（+）间皮病变。遗憾的是，既往 26 例OMM病例中仅 1 例进行了PAX-8染色分析（表3），这也提示未来应尽可能对间皮瘤患者完善PAX-8染色分析，为未来指南或共识的制定提供更精准的依据。
恶性间皮瘤起病隐匿，临床表现缺乏特异性，影像学无典型特征，且形态学多样，难以与其它组织学类型肿瘤区分。尽管诊断间皮瘤的敏感度与特异度稍高的标志物不断涌现，但任何单一分子标志物均难以明确诊断间皮瘤，所有免疫组化标志物均无 100% 的敏感性或特异性。间皮瘤（MM）诊断不准确的主要原因可能在于免疫染色不全及对染色结果的错误解读。一项针对中国东部地区 92 例间皮瘤病例病理诊断的回顾性研究显示，仅 56.5%（52/92）的病例确诊，17.4% 的病例被排除诊断，另有 26% 的病例诊断存疑。该结果与Goldberg于 2006 年的研究相似（67% 的病例确诊，13% 排除诊断，20% 无法确定），说明间皮瘤诊断准确性不足的问题并非仅存在于中国。对于存在争议的病例，需依赖经验更丰富的病理学家进行二次诊断，这要求对间皮瘤实行集中化诊断管理，并组建多学科团队以减少误诊与漏诊。
另一个易混淆的诊断是腹膜恶性间皮瘤（PMM）。弥漫性PMM常累及卵巢，而原发于卵巢的恶性间皮瘤极为罕见。PMM与OMM极易混淆，两者的鉴别需依赖术中观察肿瘤累及范围及卵巢状态。本病例中大网膜肿瘤病灶的存在既可能是原发卵巢肿瘤的种植转移，也可能源于腹膜原发，但根据以下证据，研究人员倾向于前者：首先，术中仔细探查肿瘤累及范围仅明确右侧卵巢受累，腹膜未见明显病灶；术后病理显示卵巢内存在直径 2 cm的肿瘤，而大网膜结节仅 0.5 cm。PMM中卵巢增大罕见，即使肿瘤转移至卵巢，其受累多局限于浆膜及皮质浅层，无卵巢实质浸润或仅轻微表面浸润，且通常伴有较大的卵巢外占位。
伴VHL基因突变的透明细胞亚型间皮瘤
透明细胞亚型是上皮样间皮瘤的罕见亚型。胞质透明化的最常见原因是细胞内大量糖原蓄积，另一较少见因素为脂质大量蓄积（可单独或与糖原共存）。易与透明细胞间皮瘤混淆的肿瘤包括转移性肾细胞癌、具透明细胞特征的肺腺癌及卵巢透明细胞癌（OCCC）。VHL基因失活是透明细胞肾细胞癌（ccRCC）的常见事件，据报道高达 90% 的ccRCC存在VHL功能缺失性突变。值得注意的是，本例患者表现为透明细胞亚型，其基因检测显示VHL基因1号外显子存在两个错义突变：VHL p.N78S（c.233A>G）及VHL p.S65L（c.194C>T），均为具有潜在临床意义的突变。VHL基因产物pVHL参与VCB-CR复合体形成，该复合体催化特定蛋白的多聚泛素化，促使其被蛋白酶体降解。pVHL功能异常可导致下游缺氧诱导因子1α（HIF 1α）亚基蓄积，激活多种缺氧诱导基因，在有氧条件下促进肿瘤发生。
▲摘自《间皮瘤组织病理学诊断临床实践指南（2025版）》
通过COSMIC数据库筛查发现，本例中的错义突变与肾癌高度相关。例如，第二个错义突变p.S65L已在COSMIC数据库中被报道 26 例，均与肾透明细胞癌临床表型相关。文献检索显示，迄今共报道7例伴VHL基因突变的间皮瘤病例（表4），包括 6 例腹膜间皮瘤及 1 例胸膜间皮瘤，但尚未见卵巢间皮瘤的报道。突变类型涵盖移码突变及重复突变。值得注意的是，尽管突变类型不同，这些患者均以透明细胞亚型间皮瘤为特征。因此，需进一步研究遗传学及表观遗传学改变，以明确VHL基因型与透明细胞表型间是否存在关联。
结 论
本文报告了全球首例伴有VHL基因突变的原发性卵巢透明细胞亚型间皮瘤病例。间皮瘤常见于腹膜与胸膜，原发于卵巢者极为罕见。此外，本例患者呈现独特的透明细胞亚型，迄今未见类似报道。更值得关注的是，该患者同时检出VHL基因突变。由于该病易与卵巢透明细胞癌（OCCC）混淆，因此需扩展免疫组化标志物组合。综上所述，原发性卵巢间皮瘤与伴VHL突变的透明细胞亚型间皮瘤均属极其罕见病例，需结合组织形态学、免疫组化及基因检测结果进行审慎诊断。
参考文献：
Yao Y, Yan H, Xiong J, Duan Y. A case of ovarian mesothelioma with VHL mutation diagnosed by immunohistochemistry and literature review. Front Oncol. 2024 Nov 13;14:1471978. doi: 10.3389/fonc.2024.1471978. PMID: 39605894; PMCID: PMC11598939.
发布于：江苏省
